РАК ЯИЧНИКОВ
Злокачественные новообразования яичников составляют лишь около четверти всех раковых заболеваний женских половых органов, в то время как смертность по причине данной патологии достигает половины всех летальных исходов от их числа. Затрудненность ранней диагностики, быстрый рост, раннее имплантационное метастазирование по серозным оболочкам малого таза и брюшной полости, неудовлетворительные результаты лечения распространенных форм – все это дает основание считать рак яичников одной из наиболее злокачественных опухолей с крайне неблагоприятным прогнозом.
Заболеваемость раком яичников высока в индустриально развитых странах. Даже при высоком уровне медицинской помощи рак яичников в 65-80% случаев распознается в III-IV стадиях.
Пик заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями яичников приходится на возрастной интервал 40 - 70 лет, средний возраст заболевших составляет 54 года. Резкое увеличение заболеваемости после 40 лет связывают главным образом с нарушением гормонального баланса, прежде всего в системе гипофиз – яичники.

Общие принципы лечения.
Все больные, у которых предполагается рак яичников, подлежат лапаротомии, целью которой является точное установление диагноза и распространенности опухолевого процесса, а также максимально возможное удаление опухолевых масс. Следует постоянно иметь в виду, что именно размеры наибольшей из остаточных опухолей после исходной операции определяют прогноз лечения в целом, поскольку современная химиотерапия позволяет излечивать значительное число больных с диссеминированным опухолевым процессом, и доля излеченных больных тем выше, чем меньше размеры резидуальной опухоли.
Рутинным объемом оперативного вмешательства является гистерэктомия с придатками, а также удаление большого сальника. В случаях, когда в ходе ревизии брюшной полости предполагается распространенность опухоли, соответствующая I–II стадии FIGO, проводятся многочисленные (до нескольких десятков) биопсии участков париетальной и висцеральной брюшины; при позитивных результатах стадия заболевания меняется, как и тактика лечения. При очевидном опухолевом поражении, выходящем за пределы малого таза, нет необходимости в биопсии визуально неизмененных участков париетальной и висцеральной брюшины.

Консервативная тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия), в виде исключения возможна у молодых больных раком яичников IA стадии, желающих сохранить фертильность, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное наблюдение. После рождения ребенка или окончания детородного возраста следует планировать удаление противоположных придатков и матки.
В остальных случаях (рак яичников IА, В стадий низкой степени дифференцировки, светлоклеточный рак независимо от стадии, рак яичников IС, II А, В, С стадий) необходимо дополнительное лечение. После хирургического вмешательства, включающего гистерэктомию с придатками, резекцию большого сальника, а при необходимости и комбинированных операций с целью максимальной циторедукции, обязательно проведение стандартных режимов комбинированной химиотерапии I линии (6 курсов), включающих производные платины.

Схемой выбора в настоящее время считается комбинация карбоплатина и паклитаксела:
паклитаксел 175 мг/м2 внутривенная 3-часовая инфузия на фоне премедикации в 1-й день;
карбоплатин из расчета AUC 5 – 7,5 внутривенно (после введения паклитаксела) в течение 30 мин в 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели.

Возможно применение и других комбинаций химиопрепаратов.
1. Паклитаксел 175 мг/м2 внутривенная 3-часовая инфузия в 1-й день на фоне премедикации;
цисплатин 75 мг/м2 внутривенная инфузия (после введения паклитаксела) со скоростью не менее 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели.
2. Доцетаксел 60 – 75 мг/м2 внутривенно 1-часовая инфузия в 1-й день на фоне пре- и постмедикации;
карбоплатин AUC 5 – 6 внутривенно (после введения доцетаксела) в течение 30 мин в 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели.
3. В отсутствие таксанов возможно проведение комбинированной химиотерапии по следующим схемам:
3.1. Цисплатин 75 – 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не менее 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;
циклофосфамид 750 – 1000 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели.
3.2. Карбоплатин из расчета AUC 5-7 (или 300-360 мг/м2) внутривенно в течение 30 мин в 1-й день;
циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели.
Оправданным для ранних стадий (I-IIA) рака яичников считается монотерапия (6 курсов) препаратами платины в больших дозах (например, карбоплатин AUC 5-7).

Лечение больных распространенными формами рака яичников.
Потенциально всем больным с III-IV стадией рака яичников должна быть выполнена циторедуктивная операция. Опытный хирург в состоянии произвести такую операцию в оптимальном объеме более чем в 50% случаев.
Больным раком яичников III-IV стадий после хирургического
вмешательства, включающего экстирпацию матки с придатками и резекцию большого сальника, а также хирургическую циторедукцию, проводится стандартная химиотерапия, включающая производные платины и таксаны.
При IV стадии заболевания наличие опухолевого плеврита не меняет тактику лечения. В тех случаях, когда выявляются большие нерезектабельные метастазы в печени, метастазы в паренхиме легких, массивное поражение средостения, значительных размеров метастазы в надключичных лимфоузлах, циторедуктивная операция в оптимальном объеме невозможна. В таких случаях нет необходимости в тяжелых комбинированных операциях в пределах брюшной полости и малого таза с целью резецировать все видимые опухолевые образования. При компьютерной томографии в пределах брюшной полости также могут быть выявлены признаки того, что выполнение циторедуктивной операции в оптимальном объеме сомнительно. Это вовлечение в опухолевый процесс ворот печени, необходимость супраренальной лимфаденэктомии. Наличие несмещаемых опухолевых масс в малом тазу не является признаком неоперабельности.
В тех ситуациях, когда объем операции на первом этапе не был оптимальным, либо операция была ограничена биопсией, после трех курсов химиотерапии целесообразно решение вопроса о повторном хирургическом вмешательстве (интервальная операция) – в первую очередь в случае положительной динамики после химиотерапии.
В настоящее время проводятся многоцентровые рандомизированные исследования с целью оценить эффективность неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии в лечении больных, которым оптимальная циторедукция на первом этапе лечения технически невыполнима. Тем не менее, до получения результатов этих исследований лечение всех больных распространенным раком яичников следует начинать с хирургического вмешательства во всех случаях, когда такое вмешательство возможно.

Лечение рецидивного рака яичников.
Прогноз для больных, у которых возникает рецидив рака яичников после цисплатинсодержащей химиотерапии, неблагоприятен. Лечение носит сугубо паллиативный характер.
Химиотерапия по тем же схемам, что и исходная, оправдана в тех случаях, когда интервал между окончанием первичного лечения и рецидивом составил более 6 месяцев. Лечение тем эффективнее, чем больше этот интервал.
В тех случаях, когда прогрессирование опухолевого процесса началось уже в ходе первичного лечения или сразу после его окончания, показано изменение режима химиотерапии. Если на первом этапе не
использовались таксаны, показано применение паклитаксела в режиме монотерапии (175 мг/м2 внутривенно 3-часовая инфузия; интервал между курсами 3 недели).
В остальных случаях возможно применение:
1. Доцетаксел 75-80 мг/м2 внутривенно 1-часовая инфузия на фоне пре- и постмедикации; интервал между курсами 3 недели.
2. Алтретамин 260 мг/м2/день внутрь, суточная доза делится на 4 раза и принимается после еды в течение 14 дней; интервалы между курсами 2 недели.
3. Винорельбин 25-30 мг/м2 внутривенно в течение 6-10 мин 1 раз в неделю или 60-80 мг/м2 внутрь 1 раз в неделю.
4. Ифосфамид 1,5 г/м2 внутривенно в течение 1 ч с пред- и постгидратацией в 1-5-й дни;
месна 300 мг/м2 внутривенно струйно до- и через 4 и 8 часов после введения ифосфамида 1-5 дни.
5. Тамоксифен по 20 мг внутрь ежедневно.
Предпочтение отдается наименее токсичным препаратам, в первую очередь тем, введение или прием которых не требуют госпитализации.
Целесообразность лучевой терапии тазово-абдоминальным полем либо локально на область определяемого рецидива, целесообразность повторных хирургических вмешательств определяется индивидуально консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта.

Тактика лечения больных пограничными опухолями яичников.
Крайне важным является тщательное гистологическое исследование всей удаленной опухоли с выполнением срезов через 1 см.
В тех случаях, когда при размерах опухоли в рамках I стадии желательно сохранение репродуктивной функции, возможна односторонняя сальпинго-оофорэктомия с клиновидной резекцией контрлатерального яичника и оментэктомия. В случаях полного удаления опухоли у больных с локальными формами заболевания и установления диагноза по результатам изучения удаленной опухоли повторная операция не требуется. Химиотерапия либо лучевая терапия не показаны.
При распространенном процессе (II-III стадии) выполняется хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника и циторедуктивные мероприятия, аналогичные тем, что проводятся при раке яичников. Проведение химиотерапии показано в тех случаях, когда в ходе хирургического вмешательства выявлены инвазивные имплантаты опухоли (даже в случае их полного иссечения). Используются те же схемы химиотерапии, что и при лечении рака яичников.

Наблюдение, сроки и объем обследования.
В течение первых двух лет – каждые 3 месяца.
3-й год – каждые 4 месяца.
4-й, 5-й годы – каждые 6 месяцев, далее – ежегодно.
Обследование включает общий анализ крови, определение уровня СА-125, гинекологическое ректовагинальное исследование. По показаниям выполняются ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, компьютерная или магнитно-резонансная томография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Осмотр молочных желез ежегодно.