Рак поджелудочной железы относится к локализациям рака, заболеваемость и смертность от которых во всем мире неуклонно растет.

Заболевают в основном лица пожилого возраста, после 60лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. В структуре смертности от злокачественных новообразований в удельный вес рака поджелудочной железы составляет около 5%.

Факторы риска и предраковые заболевания

Среди факторов риска следует отметить курение, употребление алкоголя, жирной и острой пищи, сахарный диабет, калькулезный холецистит, цирроз печени и др.

Выделяют следующие заболевания поджелудочной железы, которые отнесены к предраковым:

  • Хронические панкреатиты, в особенности индуративный панкреатит
  • Аденома поджелудочной железы
  • Кисты поджелудочной железы (постпанкреатические, посттравматикие).

Наиболее частой локализацией рака поджелудочной железы является головка – в 50-60% случаев, тотальное поражение поджелудочной железы наблюдается в 20-35% случаев, тело поражается приблизительно в 10%, хвост – в 5-8%.

Макроскопически рак поджелудочной железы выглядит как плотный бугристый узел разных размеров, без четких границ с окружающей нормальной тканью; на разрезе опухоль белого или светло-желтого цвета, с отдельными участками распада, плотной консистенции.

Гистологические формы

Согласно Международной гистологической классификации опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983), выделяют следующие их разновидности:

  • Эпителиальные
    • Доброкачественные
      • Аденома (папиллярная аденома)
      • Цистаденома
    •  Злокачественные
      • Аденокарцинома
      • Плоскоклеточный рак
      • Цистаденокарцинома
      • Ацинарно-клеточный рак
  • Недифференцированный рак
  • Опухоли островков поджелудочной железы
  • Неэпителиальные опухоли
  • Различные другие типы опухолей
  • Неклассифицируемые опухоли
  • Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей
  • Метастатические опухоли
  • Аномалии эпителия
  • Опухолеподобные процессы
    • Кистозные образования
      • Врожденная киста
      • Ретенционная киста
      • Псевдокиста
      • Паразитарная киста
    • Псевдолипоматозная гипертрофия (липоматоз)
    • Другие

Аденокарцинома поджелудочной железы встречается в 80 % случаев.

К злокачественным опухолям из клеток островков Лангерганса относятся инсулинома или инсулярная аденокарцинома, апудома, глюкагонома.

Метастазирование

Метастазирование при раке поджелудочной железы бывает лимфогенным, гематогенным и имплантационным.

Лимфогенное метастазирование происходит в несколько этапов:

  • первый этап – панкреатодуоденальные лимфатические узлы (в области головки поджелудочной железы);
  • второй этап – ретропилорические и гепатодуоденальные лимфатические узлы;
  • третий этап – чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы;
  • четвертый этап – забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы.

При гематогенном метастазировании отдаленные метастазы рака поджелудочной железы наиболее часто обнаруживаются в печени, легких, почках, костях и других органах.

Имплантационное метастазирование рака поджелудочной железы происходит путем контактного переноса раковых клеток по брюшине (карциноматоз брюшины, раковый асцит).

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Общими признаками рака поджелудочной железы являются: потеря аппетита, тошнота, похудание, общая слабость, тупые боли в верхней половине живота, расстройство функции кишечника, повышение температуры тела, симптом Труссо (мигрирующий тромбофлебит).

Часто первым клиническим признаком рака поджелудочной железы («сигналом тревоги») является протекающая без повышения температуры тела и болевых приступов механическая желтуха. Механическая желтуха при раке поджелудочной железы обусловлена тем, что раковый узел, увеличиваясь в размерах, вначале раздвигает «подкову» двенадцатиперстной кишки и сдавливает ее просвет, затем прорастает ее стенку, распространяется на желчевыводящие протоки, вызывая нарушение их проходимости. Желтушная окраска кожных покровов сменяется постепенно оливковым, далее темно-зеленым цветом; характерны желтушность склер глаз и видимых слизистых, бесцветный (ахоличный) кал, темная моча, кожный зуд. Температура тела становится субфебрильной. В этом периоде становится заметным похудание больного. Давление желчи во всех протоках, расположенных выше сдавления, повышается. Это сопровождается равномерным расширением желчных протоков и приводит к увеличению печени и желчного пузыря.

При раке головки поджелудочной железы характерным является симптом Курвуазье – обнаружение при пальпации объемного безболезненного образования в правом верхнем квадранте живота (растянутого желчного пузыря).

Если до начала болезни желчный пузырь был неизмененным, то под влиянием повышенного давления желчи он увеличивается настолько, что становится доступным пальпации. Увеличенный желчный пузырь у желтушного больного указывает на отсутствие связи желтухи с желчнокаменной болезнью. Но при наличии у больного симптомов механической желтухи сомнительный или отрицательныи симптом Курвуазье не исключает рака головки поджелудочной железы.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы характерной является постоянная ноющая боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу; интенсивность боли меняется при изменении положения тела. Растущая опухоль достигает желудка и поперечно-ободочной кишки, прорастает их стенки, нарушая проходимость этих органов.

При раке поджелудочной железы нарастает раковая интоксикация, нарушаются все функции железы, деятельность других органов пищеварительной системы; возможны профузные кровотечения в пораженных прорастающей опухолью полых органах.

Диагностика

Установление диагноза представляет наибольшие трудности среди всех остальных локализаций злокачественных новообразований.

В лабораторных анализах крови определяются анемия, лейкоцитоз или лейкопения, ускоренная СОЭ, увеличенное содержание билирубина, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы и трипсина. Функции печени при раке поджелудочной железы оказываются измененными только спустя более или менее значительный срок после начала болезни. Выраженное повышение активности альдолазы и аминотрансфераз при желтухе у больного имеет большое дифференциально-диагностическое значение.

Рентгенологическая диагностика рака поджелудочной железы:

  • Рентгеноскопия (графия) желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом методе исследования могут быть выявлены различные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные сдавлением или прорастанием их опухолью поджелудочной железы, деформации слизистой оболочки и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки.
  • Релаксационная дуоденография. С помощью этого метода при опухоли головки железы выявляются деформация привратника и двенадцатиперстной кишки, ее смещение кверху и вправо, сужение просвета, расширение «подковы». При опухоли тела определяются смещение желудка кпереди и влево, дефект наполнения вследствие прорастания стенки желудка опухолью.
  • Ирригоскопия (графия). Позволяет выявить сдавление поперечно-ободочной кишки, дефект наполнения, обусловленный прорастающей опухолью.
  • Компьютерная томография. На основании данного, дополнительного, метода исследования выявляются увеличение размеров и неоднородность железы, опухоль с неровными и нечеткими контурами, определяется потеря дифференциации парапанкреатической клетчатки. Примерно у 90% больных компьютерная томография выявляет косвенный признак рака поджелудочной железы – расширение внутрипеченочных желчных протоков при механической желтухе.

Ультразвуковое исследование. При раке поджелудочной железы на сонограммах выявляется увеличение размеров железы, нечеткость ее контуров, расширение протоков; паренхима ее может быть гомогенной или содержать гетерогенные эхоструктуры. Из-за поглощения ультразвука опухолью может исчезать задняя граница поджелудочной железы. Определяются симптомы билиарной гипертензии – расширение внутрипеченочных и общего желчного протоков, увеличение желчного пузыря.

Эндоскопические методы:

  • Фиброгастродуоденоскопия – позволяет выявить признаки сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки. При прорастании опухолью этих органов возможен визуальный осмотр опухоли и биопсия.
  • Пероралъная панкреатохолангиоскопия – позволяет провести визуальный осмотр главного панкреатического и общего желчного протоков, выявить опухоль или стеноз протоков.
  • Лапароскопия – позволяет выявить признаки механической желтухи: желто-зеленая окраска нижней поверхности печени, растянутый, напряженный желчный пузырь. Иногда в отлогих местах брюшной полости на фоне макроскопически неизмененной печени обнаруживается асцит.

Рентгеноэндоскопическая диагностика проводится с использованием метода эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии под рентгенотелевизионным контролем (ЭРПХГ под РТВК). На холангиограммах определяют сегментарные стенозы с престенотическими расширениями, равномерное сужение протока железы или полная его закупорка, при механической желтухе – стриктура внепеченочных желчных протоков.

Рентгенохирургическая диагностика

  • Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Антеградное введение контрастного вещества в желчные протоки через иглу Хиба, проведенную через кожу и паренхиму печени под РТВК, выявляет картину механической желтухи, характеризующуюся расширением желчных протоков, напряженным желчным пузырем.
  • Ангиография (спленопортография, целиакография, мезентерикогра-фия) – позволяет установить смещение артерий, их сужение с «изъязвлением» контуров, скопление контрастного вещества в артериальной фазе, смещение, стеноз или окклюзию вен, ригидность стенок сосудов, возникновение «опухолевидных» сосудов, неравномерное контрастирование в паренхиматозной фазе.

Радионуклидное исследование. Панкреатосцинтиграфия с применением селенметионина (75Sе-метионина) выявляет «холодные очаги», соответствующие локализации опухоли, деформацию и нечеткость контуров железы, блок выведения радиофармпрепарата (РФП) в кишечник.

С помощью 131I-бенгальского розового диагностируется обтурация общего желчного протока. Клиренс РФП из крови при полной его обтурации замедляется, а его экскреция в кишку не определяется даже на вторые сутки обследования. Характерные признаки неполной обтурации – централизация радиоактивности над воротами печени и желчным пузырем, замедление или уменьшение скорости поступления радионуклида в кишечник. Препарат исчезает из печени примерно через 8 ч.

Установление диагноза рака поджелудочной железы представляет большие трудности и возможно только на основании вышеперечисленных методов исследования в специализированных лечебных учреждениях.

Дифференциальная диагностика

Отличительными признаками механической желтухи являются билирубинурия, билирубинемия, отсутствие уробилина в моче и стеркобилина в кале.

Концентрация прямого билирубина в крови при механической желтухе растет, главным образом, за счет билирубиндиглюкуронида. Уробилиноген образуется в кишечнике из билирубина, выделившегося с желчью, всасывается в кровь и выделяется с мочой, затем окисляется в уробилин. При механической желтухе, вследствие нарушения поступления желчи в кишечник, наблюдается отсутствие уробилина в моче. Наличие уробилина в моче характерно для паренхиматозной желтухи при циррозах, гепатитах и гемолитической желтухи. Нарушение поступления билирубина в кишечник из-за механического препятствия для оттока желчи ведет к отсутствию стеркобилина в кале при механической желтухе. При гемолитической желтухе вследствие повышенного распада эритроцитов содержание стеркобилина в кале повышается, а содержание билирубина в моче отсутствует, так как непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр.

Лечение

Лечение рака поджелудочной железы – один из наиболее сложных разделов онкологии. Трудности лечения, прежде всего, связаны с тем, что больные раком поджелудочной железы – это лица пожилого и старческого возраста с массой сопутствующих заболеваний и распространенным опухолевым процессом с поражением смежных органов.

Хирургический метод лечения на современном этапе является ведущим методом лечения рака поджелудочной железы. Различают радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальные резекции в разных модификациях, резекцию тела и хвоста железы, тотальную панкреатодуоденэктомию.

Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жизни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки. Различают следующие варианты паллиативных операций: наложение билиодигестивных анастомозов между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком; «бескровное желчеотведение».

Операбельность при раке поджелудочной железы составляет от 10 до 25%. Послеоперационная летальность, достигающая 25-40%, зависит от стадии опухоли. Основными причинами послеоперационной летальности являются изменения в культе железы, несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза, печеночная недостаточность.

Средняя продолжительность жизни больных с установленным диагнозом рака поджелудочной железы составляет:

  • без операции – около 6 мес.;
  • после радикальной операции – 1,5-2 года (в зависимости от стадии опухоли);
  • после паллиативной операции – 6-12 мес.

Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») - вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных с механической желтухой.

Выполняются различные рентгенобилиарные вмешательства:

  • Чрескожная реканализация гепатикохоледоха.
  • Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков - чрескожная чреспеченочная установка дренажа – трубки из синтетического материала, катетера в желчный проток под РТВК. Применяется самостоятельно или как этап подготовки к хирургической операции или эндобилиарному протезированию.
  • Чрескожная гепатикохолангиостомия.
  • Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование) - чрескожная чреспеченочная установка эндопротеза из синтетического материала или нитинолового эндопротеза в месте стриктуры желчного протока под РТВК. Возможна интраоперационная имплантация.

Средняя продолжительность жизни при выполнении эндобилиарного протезирования в качестве альтернативы паллиативной операции составляет 6-12мес.

При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды лучевой терапии:

  • Дистанционная гамма-терапия.
  • Облучение тормозным излучением.
  • Облучение быстрыми электронами.

Проводятся предоперационные, интраоперационные и послеоперационные курсы облучения. Средняя продолжительность жизни больных, получавших лучевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12-13мес, а в комбинации с паллиативными операциями – около 16мес. Внутри- и внегоспитальная летальность связана с раковой интоксикацией и кахексией, местными и общими лучевыми реакциями.

Химиотерапия применяется самостоятельно в случаях невозможности проведения другого лечения при распространенном процессе или в сочетании с другими методами лечения. Эффективность монохимиотерапии составляет 15-30%, полихимиотерапии - 40%, при этом удается добиться только частичной регрессии опухоли.

Прогноз

Неблагоприятный. Как правило, диагноз устанавливается после появления клинических признаков в запущенной стадии. Больные погибают от быстро нарастающей интоксикации и кахексии, механической желтухи, кишечной непроходимости и других осложнений. Пятилетняя выживаемость больных после радикального хирургического лечения по данным различных авторов составляет 8-35 %.

источник: http://www.eurolab.ua