ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ СО
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ


В условиях перехода медицинских учреждений Российской Федерации на регистрацию и наблюдение больных в системе Государственного ракового регистра в ПОК по выбору на каждого больного заполняют один из документов: "Контрольная карта диспансерного наблюдения
больного со злокачественным новообразованием" (ф.№ 030-6/У) или “Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием” (ф.№ 030-6/ГРР).

"Регистрационная карта" является расширенным аналогом
"Контрольной карты" и соответствует программному продукту "Информационно-аналитическая система «Канцер-регистр» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008612165), созданному в Российском центре информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии Минздрава РФ в составе Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена.


"Контрольная карта" является основным документом для осуществления контроля за состоянием здоровья и процессом специального лечения больного ЗНО. Правильное заполнение ее предусматривает унификацию и достоверность вносимых данных и обеспечивает формирование информационного массива популяционного ракового регистра административной территории на бумажных носителях.

"Контрольная карта" ориентирована на внесение содержащихся в ней сведений о больном ЗНО в базу данных популяционного ракового регистра административной территории и актуализацию этой базы.


"Контрольные карты" являются основным источником информации
при составлении годовых статистических отчетов территориального онкологического учреждения по форме № 35 “Сведения о больных со злокачественными новообразованиями”.


"Контрольные карты" заполняют на всех больных с установленным
диагнозом ЗНО (в том числе на больных с диагнозом, установленным ранее; больных с диагнозом, установленным посмертно), проживающих в районе обслуживания онкологического учреждения.

"Контрольные карты" заполняют на всех больных с диагнозами, укладывающимися в рубрики С00 - С96 и D00 - D09 МКБ-10.

"Контрольную карту" заполняют также на вновь прибывших в район деятельности территориального онкологического учреждения больных ЗНО, ранее состоявших на учете в другом территориальном онкологическом учреждении.


При первично-множественных опухолях (синхронных, метахронных, синхронно-метахронных) в случае выявления второго (третьего и
т.д.) ЗНО новую "Контрольную карту" или "Регистрационную карту" на
больного не заполняют. Заполняют вкладыш, в который вносят сведения о новой опухоли и ее лечении (разделы "Диагноз", "Лечение"), и вкладывают его в "Контрольную карту" больного.


К числу учтенных посмертно с диагнозом, установленным при
жизни, относятся умершие в отчетном году от ЗНО, которые не состояли на учете в территориальном онкологическом учреждении, но которым диагноз злокачественной опухоли был установлен при жизни. К ним относятся больные, состоявшие на учете в лечебных учреждениях других министерств и ведомств (МВД, ФСБ, Министерство обороны, МПС и т.д.), больные, умершие в стационаре вскоре после установления диагноза ЗНО, на которых не было своевременно составлено "Извещение", и т.д.


Источниками сведений для заполнения "Контрольной карты" явля-
ются: “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования” (ф. № 090/У), “Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием” (ф. № 027-1/У), “Медицинская карта амбулаторного больного” (ф. № 025/У), “Медицинская карта стационарного больного” (ф. № 003/У) и другая первичная медицинская документация.


"Контрольную карту" заполняют также на больных, состоящих на
учете онкологического учреждения с заболеваниями, подозрительными на ЗНО и на больных с предопухолевыми заболеваниями.


"Контрольные карты" больных с преинвазивным раком (carcinoma
in situ), с заболеваниями, подозрительными на ЗНО и с предопухолевыми заболеваниями хранятся отдельно. Их данные не включают в отчет онкологического учреждения по форме № 7 “Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями”.


"Контрольная карта" должна быть заполнена в 3-дневный срок с
момента получения онкологическим учреждением сигнальной информации о выявлении у больного злокачественной опухоли, являющейся основанием для взятия больного на диспансерный учет. При отсутствии в сигнальной документации о случае ЗНО каких-либо данных, необходимых для заполнения соответствующих пунктов "Контрольной карты", их следует уточнить по записям в медицинских картах амбулаторного и стационарного больного, другим медицинским документам или путем запроса, направленного в компетентное медицинское учреждение, органы, осуществляющие регистрацию причин смерти, инвалидности и т.д.


В обязательном порядке при получении информации о случае забо-
левания ЗНО подлежат заполнению пункты 02 (фамилия, имя, отчество), 03 (дата рождения), 04 (пол), 06 (домашний адрес), 17 (дата установления диагноза), 21 (топография опухоли), 23 (морфологический тип опухоли), 25 (стадия опухолевого процесса), 26 (локализация отдаленных метастазов), 27 (метод подтверждения диагноза), 30 (дата начала и окончания специального лечения первичной опухоли), 31 (проведенное лечение первичной опухоли), а в случае смерти больного также пункты 14 (дата смерти), 15 (причина смерти), 16 (аутопсия), 29 (результат аутопсии применительно к данной опухоли).


Картотеку составляют по территориальному принципу, располагая
"Контрольные карты" внутри каждой территории по локализации злокачественной опухоли, а затем в порядке алфавита. При централизованном учете информации об онкологических больных данные этой картотеки медицинская сестра ПОК ежеквартально сверяет с данными онкологического диспансера (области, края, республики).


После проведенного лечения больные со ЗНО подлежат диспансерному наблюдению в течение всей жизни: первый год - больной подвергается осмотру один раз в 3 месяца, второй год - один раз в 6 месяцев, последующие годы - один раз в год.


Для осуществления диспансерного наблюдения за больными со
злокачественными опухолями и их учета определены следующие клинические группы:

Iа -больные с заболеваниями, подозрительными на ЗНО;

Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями, подлежащие диспансерному наблюдению у врачей соответствующих специальностей;

II - больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению, в том числе: IIа - больные, подлежащие радикальному лечению;

III - практически здоровые лица (после проведенного радикального лечения);

IV - больные с распространенными формами злокачественных опухолей, не подлежащие радикальному лечению.


Клиническую группу у больных с впервые установленным диагнозом ЗНО определяют до начала лечения на основании результатов обследования. У больных со злокачественными опухолями внутренних органов, подвергнутых операции, клиническую группу определяют с учетом данных, полученных во время хирургического вмешательства.


Больных клинической группы Iа после установления окончательного диагноза снимают с учета или переводят в другие клинические группы.
Углубленное обследование больных данной клинической группы должно быть закончено не позднее 10 дней с момента взятия их на диспансерный учет.


Больные, о которых диспансер не имел сведений в течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения.
Если в процессе обследования или лечения больного выявляется,
что диагноз ЗНО был установлен ошибочно, его снимают с учета. При
этом "Контрольная карта" больного, у которого диагноз не подтвердился в том же году, когда он был взят на учет, подлежит изъятию из картотеки, а "Контрольная карта" больного, взятого на учет ранее, остается в картотеке до конца отчетного года. В пункт 13 "Контрольной карты" вносится отметка "диагноз не подтвердился" и в пункте 12 указывается дата снятия с учета. После завершения сводки данных за год эти "Контрольные карты" из картотеки изымаются.


При снятии больного с учета в связи с любой другой причиной (выезд больного за пределы района деятельности медицинского учреждения,
смерть пациента и др.) и отсутствии сведений о больном в течение года
"Контрольная карта" хранится в общем массиве карт до конца отчетного
года. После составления годового статистического отчета территориального онкологического учреждения по форме № 7 “Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями” и форме № 35 “Сведения о больных со злокачественными новообразованиями” "Контрольные карты" таких больных изымаются для хранения в архиве. При необходимости в дальнейшем вновь взять на учет больного, который выбыл из-под наблюдения в связи с отсутствием сведений о нем в течение года, на него составляется новая "Контрольная карта" с указанием о повторном взятии на учет.


Абсолютно недопустимо хранить в общем массиве "Контрольных
карт" карты умерших больных и больных, о которых диспансер или регистр не имеет сведений более 1 года. Эти нарушения связаны с невыполнением диспансером инструкций о сверке данных об умерших со сведениями территориальных органов Федеральной службы государственной статистики и о режиме диспансерного наблюдения за больными ЗНО, что ведут к существенным искажениям отчетности территориального онкологического учреждения.


Архивный срок хранения "Контрольных карт" 10 лет.


Каждой "Контрольной карте" присваивается постоянный порядко-
вый номер. Порядковый номер "Контрольной карты" должен соответствовать очередности взятия больного на учет в отчетном году. В случае снятия больного с учета номер его "Контрольной карты" в текущем году повторно не используется. В массивах "Контрольных карт" одного года номера карт повторяться не должны. Для идентификации "Контрольных карт" разных лет желательно в качестве двух последних знаков в номере "Контрольной карты" использовать последние две цифры года взятия больного на учет. Указанные в "Контрольных картах" порядковые номера являются постоянными и в дальнейшем не меняются. Каждый диспансер присваивает номера "Контрольным картам" независимо от других диспансеров.


Больные с предопухолевыми заболеваниями, клиническая группа
Iб, должны находиться под наблюдением у врачей общей лечебной сети (в соответствии с приказом Минздрава СССР № 770 от 30 мая 1986 г.) (приложение 4).
Для обеспечения онкологического компонента при диспансеризации населения врач-онколог должен осуществлять контроль за диспансерным наблюдением врачами общей лечебной сети за лицами, страдающими предопухолевыми заболеваниями.
Больные с предопухолевыми заболеваниями, обладающими высо-
кой частотой озлокачествления (так называемый облигатный предрак),
подлежат систематическому наблюдению у врачей-онкологов. При хирургическом лечении предопухолевых заболеваний обязательно проводится гистологическое исследование препарата удаленного очага. После радикального лечения по поводу предопухолевых заболеваний больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, после чего, при отсутствии рецидива заболевания, их снимают с диспансерного учета.


Врач ПОК должен анализировать причины отказа от госпитализации для проведения специального или симптоматического лечения больным со злокачественными опухолями. В "Контрольной карте" следует указать причины, по которым лечение не было проведено.

Больные, отказавшиеся от специального лечения или имеющие противопоказания к его проведению, состоят во II клинической группе. Если в течение года этих больных переводят в IV клиническую группу, они продолжают оставаться в числе отказавшихся от лечения или имевших противопоказания к нему до конца отчетного года.


По окончании лечения во всех стационарах на каждого онкологического больного составляют «Выписку из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием» (ф. № 027.1/У), которая необходима для диспансерного наблюдения, более полного учета и изучения отдаленных результатов лечения. При поступлении "Выписки" в ПОК по месту жительства больного врач-онколог должен все сведения из "Выписки" перенести в "Контрольную карту".


В целях повышения квалификации врачей в вопросах ранней диагностики рака и своевременного его лечения, а также повышения онкологической настороженности врачей общей лечебной сети необходимо осуществлять систематический контроль и изучать все случаи позднего выявления злокачественных опухолей. Инструкция по контролю и изучению случаев позднего выявления ЗНО представлена в приложении 5.


К визуально доступным локализациям следует относить опухоли
губы (С00), основания языка (С01), других и неуточненных отделов языка (С02), десны (С03), дна полости рта (С04), неба (С05), других и неуточненных частей рта (С06), околоушной слюнной железы (С07), других и неуточненных больших слюнных желез (С08), небной миндалины (С09), ротоглотки (C10), прямой кишки (С20), заднего прохода и анального канала (С21), кожи (С44), молочной железы (С50), вульвы (С51), влагалища (С52), шейки матки (С53), полового члена (С60), яичка (С62), кожи мошонки (С63.2), глаза (С69), щитовидной железы (С73), меланому кожи(С43).


“Протокол на случай выявления у больного запущенной формы
злокачественного образования” (ф.№ 027-2/У) составляется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного.


Оформление "Протокола" и разбор причин запущенности следует проводить и в случае, если больной, не получивший никакого специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3 мес. с момента установления диагноза ЗНО, а также в случае, если диагноз ЗНО был установлен посмертно.
Несоставление "Протокола" должно рассматриваться как скрытие
случаев несвоевременной диагностики рака.


"Протокол" составляется одновременно с “Выпиской из медицин-
ской карты больного со злокачественным новообразованием” (ф.№
027.1/У). В случае диагностирования запущенности опухолевого процесса в поликлинических условиях "Протокол" заполняется в день установления диагноза.


На каждый случай запущенной злокачественной опухоли "Протокол" составляется в 2 экземплярах: один из них прилагается к "Медицин-
ской карте стационарного больного" (ф. № 003/У) или "Медицинской карте амбулаторного больного" (ф. № 025/У), другой направляется в онкологической диспансер территориального (областного, республиканского, краевого) уровня по месту постоянного жительства больного.

"Протокол" должен быть выслан не позднее 3-х дней после его составления.

Архивный срок хранения "Протокола" 5 лет.


Врач ПОК проводит первичный и консультативный приемы больных, обращающихся по поводу злокачественных и доброкачественных
опухолей, патологии, подозрительной на ЗНО, предопухолевых заболеваний, а также осуществляет амбулаторное лечение (химио-, гормоно-, иммунотерапию, общеукрепляющую и симптоматическую терапию).


Кроме того, врач ПОК проводит целый ряд диагностических мероприятий в целях дифференциальной диагностики патологического процесса и обеспечения адекватности проводимого лечения: пункцию опухолевых образований, соскоб с изъязвившейся поверхности образований на коже, слизистой оболочке. Полученный материал в тот же день направляют в цитологическую лабораторию.


С целью своевременной отправки материала в цитологическую ла-
бораторию и быстрого получения ответа, врач ПОК совместно с главным врачом поликлиники (городской, ЦРБ) вырабатывают график и маршрут движения транспорта. Срок получения ответа из цитологической лаборатории не должен превышать 7 дней.


Врач-онколог совместно с врачами клинической лабораторной диагностики ежеквартально анализируют данные цитологических исследований. Врач-онколог принимает неотложные меры к госпитализации больных для дообследования и лечения.