- Трансплантацию назначают после высокодозной химиотерапии для восстановления иммунной системы и костного мозга
- Трансплантацию назначают больным с рецидивом агрессивной неходжкинской лимфомы, а также в тех случаях, когда химотерапия неэффективна
- Материал для трансплантации может быть получен у другого человека, однако чаще его берут у самого больного до начала высокодозной химиотерапии
Стволовые клетки — это незрелые клетки крови, которые образуются в костном мозге. Затем они развиваются до зрелых клеток крови — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Трансплантацию проводят после химиотерапии в очень высоких дозах (иногда с радиотерапией), которая разрушает костный мозг. Для восстановления костного мозга используют трансплантацию стволовых клеток.
Трансплантация стволовых клеток может быть:
- Аллогенной (аллотрансплантация), когда больному пересаживают стволовые клетки другого человека — донора. Донором может быть родственник больного, в идеале близнец. Также в качестве донора может выступать брат или сестра больного. Костный мозг для пересадки может быть получен и у другого человека, не родственника, при его соответствии определенным условиям.
- Аутологической (аутотрансплантация), когда у больного перед проведением высокодозной химиотерапии забирают его собственные стволовые клетки и затем пересаживают назад после ее проведения.
Трансплантация стволовых клеток при неходжкинской лимфоме обычно бывает аутологической, хотя все чаще используют и аллогенный подход.
Существует два типа трансплантации в зависимости от источника стволовых клеток:
- Трансплантация стволовых клеток из периферической крови (клетки забирают из циркулирующей крови)
- Трансплантация костного мозга (в качестве источника стволовых клеток используют костный мозг)
После того, как в результате химиотерапии оказался поврежденным костный мозг, до его восстановления основной опасностью для больного является инфекция. Этот опасный период составляет несколько недель, и в течение этого времени больной находится в стационаре. Ему могут быть назначены антибиотики и переливание крови.
Трансплантацию могут назначить в тех случаях, когда болезнь рецидивирует в агрессивной форме, независимо от ее типа (вялотекущая или агрессивная) на момент постановки диагноза.
Трансплантацию также назначают больным агрессивной неходжкинской лимфомой в случае неэффективности обычной химиотерапии и больным с вялотекущей неходжкинской лимфомой для повышения вероятности ремиссии. Также этот метод могут применять при менее распространенных формах неходжкинской лимфомы, которые устойчивы к химиотерапии.
Трансплантация клеток периферической крови
При трансплантации клеток периферической крови, которая является самым распространенным типом пересадки стволовых клеток, источником стволовых клеток является циркулирующая кровь, а не костный мозг. Больным неходжкинской лимфомой проводят аутотрансплантацию или аллотрансплантацию в зависимости от соответствия их собственных стволовых клеток необходимым условиям и наличия подходящего донора. В обоих случаях сначала добиваются того, чтобы организм (самого больного или донора) начал усиленное производство стволовых клеток, предназначенных для пересадки, в костном мозге и их переход в кровь. Для этого делают инъекцию особых белков, которые называются факторами роста, например G-CSF, который естественным путем производится в организме. Фактор роста вводят ежедневно подкожной инъекцией в течение 4-5 дней. Для забора стволовых клеток используют специальный аппарат — клеточный сепаратор, который забирает кровь из вены, извлекает из нее стволовые клетки и возвращает остальную кровь в организм больного. Для этой процедуры больной в течение нескольких дней должен посещать клинику и оставаться там несколько часов. Процедура получения стволовых клеток безболезненная и не требует общей анестезии. Забор клеток продолжают до тех пор, пока не будет получено необходимое количество материала. После этого проводят высокодозную химиотерапию, иногда с радиотерапией, чтобы уничтожить остаточные раковые клетки. Лечение приводит к разрушению костного мозга (миелоабляция) и угнетению иммунной системы (иммуносупрессия).
После этого проводят трансплантацию стволовых клеток. Стволовые клетки, полученные от самого больного или от донора, вводят в кровь больного, почти всегда через центральный катетер. Больного оставляют в клинике на несколько недель до восстановления костного мозга. В этот период очень высок риск инфекции, поэтому для профилактики принимают специальные меры, включая антибиотикотерапию и некоторые процедуры. Время от времени может потребоваться переливание крови. После того, как восстановится костный мозг и количество клеток крови нормализуется, больного выписывают из больницы, и наблюдение за ним продолжают амбулаторно.
Этот метод дает обнадеживающие результаты, особенно при вялотекущей неходжкинской лимфоме. В отличие от костного мозга, для трансплантации стволовых клеток не требуется общий наркоз.
Существуют определенные различия между алло- и аутотрансплантацией стволовых клеток периферической крови.
Аутотрансплантация
Больным, стволовые клетки которых подходят для трансплантации, часто перед G-CSF назначают химиопрепараты. Это делают для того, чтобы не допустить попадания клеток лимфомы в костный мозг и на время приостановить производство стволовых клеток. После того, как костный мозг восстановится после химиотерапии, под действием G-CSF происходит его быстрый рост. Полученные у больного стволовые клетки замораживают криогенным способом. Больному проводят высокодозную химиотерапию с последующим переливанием предварительно полученных стволовых клеток. Если стволовые клетки для трансплантации получены у самого больного, резко снижается риск реакций между иммунитетом больного и пересаженными клетками. Однако, риск инфекции в период восстановления костного мозга остается очень высоким, поэтому очень важно, чтобы больной получил у врача четкие инструкции по профилактике инфекций.
Аллотрансплантация
Поскольку донор (родственник или не родственник) не болеет неходжкинской лимфомой, ему не требуется проведение химиотерапии перед забором стволовых клеток. Забор материала для трансплантации можно проводить по мере готовности больного, поэтому стволовые клетки не требуют заморозки и вводятся в свежем виде сразу после получения от донора, который может находиться в той же или другой больнице. Эффективность аллогенной трансплантации клеток периферической крови потенциально выше, чем при аутотрансплантации, т.к. донор не болеет неходжкинской лимфомой, однако выше и риск для больного, которому проводят лечение этим методом. Донорские клетки, независимо от того, является ли донор родственником или посторонним человеком, не идентичны клеткам больного, что повышает риск иммунных реакций. Иммунная система больного может «отторгнуть» донорские клетки и атаковать их. Еще более серьезным осложнением является реакция «трансплантат против хозяина», когда трансплантированные иммунные клетки атакуют собственные клетки больного как чужеродные для иммунной системы донора. Без лечения это состояние может вызывать диарею, кожную сыпь и поражение печени; оно может быть очень серьезным и угрожать жизни больного. Однако, существуют препараты для ограничения реакции трансплантат против хозяина, кроме того, можно очистить материал для трансплантации от Т-клеток, которые вызывают эту реакцию, особенно если донор не является родственником больного и не вполне с ним совместим.
Трансплантация костного мозга
При трансплантации стволовых клеток периферической крови стимулируют мобилизацию стволовых клеток из костного мозга в кровь, откуда их можно легко получить. При трансплантации костного мозга стволовые клетки забирают непосредственно из костного мозга, для чего требуется общий наркоз для больного или донора.
Больным неходжкинской лимфомой проводят аутотрансплантацию или аллотрансплантацию костного мозга в зависимости от клинической ситуации, возможностей лечебного учреждения, опыта врачей а также пригодности костного мозга больного для трансплантации и наличия подходящего донора. В настоящее время трансплантация стволовых клеток периферической крови практически вытеснила пересадку костного мозга. Как при аллогенной, так и аутологической трансплантации костного мозга за 1-2 недели до пересадки у больного или совместимого донора забирают 0,5-1 л крови. После забора костного мозга им переливают эту кровь назад.
Во время собственно процедуры забора клеток под общим наркозом из тазовой кости забирают костный мозг, из него извлекают стволовые клетки и замораживают их до использования. После этого больной обычно остается на ночь в больнице. Эту процедуру, как правило, проводят у лиц (донор или больной) моложе 65 лет с хорошим общим состоянием. После этого проводят высокодозную химиотерапию, иногда с радиотерапией, чтобы уничтожить остаточные раковые клетки. Лечение приводит к разрушению костного мозга (миелоабляция) и угнетению иммунной системы (иммуносупрессия). Лечение занимает несколько дней и проводится в больнице. Затем проводят трансплантацию костного мозга. Костный мозг, полученный от самого больного или от донора, вводят в кровь больного, почти всегда через центральный катетер. Больного оставляют в клинике на несколько недель до восстановления костного мозга. В этот период очень высок риск инфекции, поэтому для профилактики принимают специальные меры, включая антибиотикотерапию и некоторые процедуры. Время от времени может потребоваться переливание крови. После того, как восстановится костный мозг и количество клеток крови нормализуется, больного выписывают из больницы, и наблюдение за ним продолжают амбулаторно.
Существуют определенные различия между алло- и аутотрансплантацией костного мозга, и до начала лечения необходимо обсудить эти различия с врачами.
Аутотрансплантация
Несмотря на то, что у больных, собственные клетки которых подходят для трансплантации костного мозга, чаще практикуется пересадка стволовых клеток периферической крови, в некоторых случаях врачи могут рекомендовать проведение аутотрансплантации костного мозга. Костный мозг, полученный у больного, замораживают криогенным способом и хранят до тех пор, пока оставшийся костный мозг не будет разрушен, и больной не будет подготовлен к пересадке костного мозга. Поскольку костный мозг для трансплантации получен у самого больного, резко снижается риск реакций между иммунитетом больного и пересаженными клетками. Однако, риск инфекции в период восстановления костного мозга остается очень высоким, поэтому очень важно, чтобы больной получил у врача четкие инструкции по профилактике инфекций.
Аллотрансплантация
Поскольку источником получения костного мозга является родственник или совместимый донор, забор костного мозга проводят в тот момент, когда это требуется больному. Стволовые клетки переливают в свежем виде после доставки от донора к больному, при этом донор может находиться как в той же, так и другой клинике. Эффективность аллогенной трансплантации костного мозга потенциально выше, чем при аутотрансплантации, т.к. донор не болеет неходжкинской лимфомой, однако выше и риск для больного, которому проводят лечение этим методом. Донорские клетки, независимо от того, является ли донор родственником или посторонним человеком, не идентичны клеткам больного, что повышает риск иммунных реакций. Иммунная система больного может «отторгнуть» донорские клетки и атаковать их, как болезнетворные бактерии. Еще более серьезным осложнением является так называемая реакция «трансплантат против хозяина», когда трансплантированные иммунные клетки атакуют собственные клетки больного как чужеродные для иммунной системы донора. Без лечения это состояние может вызывать диарею, кожную сыпь и поражение печени; оно может быть очень серьезным и угрожать жизни больного. Однако, существуют препараты для ограничения реакции трансплантат против хозяина, кроме того, можно очистить материал для трансплантации от Т-клеток, которые вызывают эту реакцию, особенно если донор не является родственником больного и не вполне с ним совместим.