В настоящее время рак шейки матки – наиболее распространенное злокачественное заболевание у женщин.
Рак матки – заболевание, в значительной мере связанное с генитальной, чаще вирусной, инфекцией. Наиболее существенная роль в его развитии отводится вирусу папилломы человека (HPV) 16 и18 серотипов, являющихся вероятной причиной возникновения рака матки в 41% и 16% случаев соответственно. Впрочем, следует заметить, что выявление вируса папилломы человека, даже высокой степени злокачественности, не является признаком наличия онкологического заболевания, а лишь многократно повышает риск его возникновения.
Раку шейки матки длительное время может предшествовать интраэпителиальная неоплазия различной степени выраженности (CIN- I; CIN- II; CIN- III). Кроме того, существует значительный (до 2 - 3 лет) «скрытый» период времени, необходимый для перехода преинвазивного рака в инвазивный. Лечение начальной стадии заболевания предотвращает инвазию опухоли. Переход преинвазивного рака шейки матки в микроинвазивный сопровождается быстрым ростом опухоли, что может привести к гибели больной в течение 2 - 3 лет.
Рак матки, в особенности на ранних стадиях, зачастую течет бессимптомно и только при распространении опухолевого процесса появляются такие симптомы, как: кровомазание, контактные кровотечения, дискомфорт при половом акте, боли в низу живота. Впрочем, даже при значительном распространении опухолевого процесса рак матки может протекать бессимптомно, создавая у женщины иллюзию благополучия.
Основой своевременной и ранней диагностики различных этапов опухолевого перерождения эпителия шейки матки является морфологическое (цитологическое и гистологическое) исследование. С этой целью производится забор мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала с периодичностью 1 раз в 2 года. Достоверность цитологического исследования составляет 89% - 98%, и, по мнению ряда авторов, это дает снижение заболеваемости на 65% - 70%. Выявленные цитологически, а также видимые невооруженным глазом изменения эпителия шейки матки требуют углубленного обследования, которое включает:
·Повторное цитологическое исследование;
·Пробу Шиллера - последовательное окрашивание эпителия шейки матки 3% раствором уксусной кислоты и раствором Люголя;
·Кольпоскопическое исследование – объективный метод осмотра эпителия шейки матки через оптическую систему с увеличением в 15 – 20 раз, позволяющий обнаружить атипические картины и, при необходимости, выполнить прицельную биопсию;
·Гистологическое исследование (совпадение цитологических и гистологических диагнозов достигает 85,4%).
Принципы терапии и планирование лечения
в зависимости от стадии заболевания.
Современное лечение рака матки использует следующие методы: хирургический, комбинированный и лучевой, причем в общей структуре лечения абсолютно преобладает лучевая терапия (как самостоятельный метод или как компонент комбинированного воздействия). Если при I стадии заболевания 5-летние показатели выживаемости для хирургического, лучевого и комбинированного методов практически не отличаются друг от друга, то при II-III стадиях заболевания наилучший эффект лечения рака матки отмечается при комбинированном способе. Впрочем, лучевое лечение при II стадии показывает несколько более низкие, но сравнимые результаты.
Хирургическое лечение.
Объем хирургического вмешательства при раке шейки матки, как самостоятельном методе или как компоненте комбинированного лечения, зависит в первую очередь от распространенности опухолевого процесса, т.е. от размера опухоли и глубины ее инвазии в подлежащие ткани, а также от гистологического типа новообразования.
Преинвазивный
Основным методом лечения преинвазивного рака шейки является хирургический. У больных репродуктивного возраста, с цитологически и гистологически подтвержденным диагнозом преинвазивного рака матки, при отсутствии перехода зоны поражения на своды влагалища – показана конизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Наиболее распространенными методами конизации шейки матки являются:
-хирургический (операция Штурмдорфа);
-электрохирургический (эффект разреза электроножом биологических тканей достигается за счет сильного нагревания активного электрода под действием электрического тока ввиду высокого сопротивления металла, из которого он изготовлен; электроэксцизия осуществляется при помощи специальной насадки - конизатора по С.С.Роговенко);
-лазерный (механизм действия лазерного луча на биологическую ткань состоит в резком повышении температуры на небольшом ее участке до 1000 ˚С; ввиду этого подвергаемый воздействию участок мгновенно испаряется и сгорает, причем термическое воздействие на окружающие ткани практически не распространяется в силу сфокусированности лазерного пучка, ширина которого равна 0,01 см ; используются основные типы лазеров: СО 2 -лазер, аргоновый, YAG:Nd, полупроводниковый);
-радиоволновой (разрез осуществляется при помощи тепла, выделяемого при сопротивлении, которое ткани оказывают проникновению высокочастотных радиоволн определенных диапазонов (AM/FM) с выходной частотой 3.8 МГц).
Необходимо отметить, что конизация должна быть «широкой и высокой» - не менее ⅔ цервикального канала. Именно поэтому лечение необходимо осуществлять у специалиста – онкогинеколога. Подобная "небольшая" операция с одной стороны является лечебной и, в большинстве случаев, абсолютно достаточной для полного излечения, а, с другой стороны – является диагностической процедурой, позволяющей получить материал для полноценного гистологического исследования.
Дальнейшая лечебная тактика зависит от результатов гистологического исследования удаленного конуса. При подтверждении диагноза преинвазивного рака шейки матки и отсутствии опухолевых клеток по границам среза проведенное лечение является достаточным. На фоне подобного лечения показано также проведение противовирусной терапии.
В случае несоблюдения названных условий показано расширение объема хирургического вмешательства и выполнение экстирпации матки, а при переходе опухоли на своды влагалища - с удалением верхней трети влагалищной трубки (операция Фора). Одним из условий применения сберегательной операции при преинвазивном раке шейки матки является возможность дальнейшего наблюдения и цитологического контроля. Показаниями к экстирпации матки при преинвазивном раке являются:
1.Возраст старше 50 лет;
2.Преимущественная локализация опухоли в цервикальном канале;
3.Распространенный анапластический вариант с врастанием в железы;
4.Отсутствие в препарате, после произведенной ранее конизации, участков, свободных от преинвазивного рака (особенно по краям резекции);
5.Техническая невозможность проведения широкой конизации из-за конической (у нерожавших) или укороченной шейки матки при сглаженных влагалищных сводах;
6.Сочетание преинвазивного рака с миомой матки (или опухолями придатков);
7.Рецидивы после ранее проведенных вмешательств;
Микроинвазивный
У женщин репродуктивного возраста широкая конизация шейки матки является достаточным методом лечения также и микроинвазивного рака матки, при соблюдении ряда условий:
1. Минимальная (до 3 мм ) инвазия;
2. Отсутствие опухоли по краю резекции;
3. Плоскоклеточный (высоко- или умеренно дифференцированный) рак;
4. Расположение опухоли на влагалищной части шейки матки;
5. Возраст до 50 лет;
6. Возможность клинического, цитологического и кольпоскопического контроля в динамике;
При несоблюдении данных условий, методом выбора является экстирпация матки (с удалением верхней трети влагалища (операция Фора) при выявлении очагов дисплазии или преинвазивного рака в области сводов влагалища), которая может быть дополнена подвздошной лимфаденэктомией. При глубине инвазии более 3 мм резко увеличивается риск лимфогенного метастазирования рака шейки матки, особенно при неблагоприятных гистологических типах, таких, как низкодифференцированный рак или аденокарцинома. Поэтому при обнаружении инвазии опухоли в подлежащие ткани более 3 мм показана расширенная экстирпация матки с придатками, верхней третью влагалища и подвздошной лимфаденэктомией по методу Вертгейма-Мейгса.
Местнораспространённый
Предпочтительность хирургического и комбинированного лечения рака матки у больных молодого и среднего возраста при отсутствии общих противопоказаний к операции и возможности ее радикального выполнения при инвазивном раке шейки матки (стадии IB и IIA- влагалищный вариант) обусловлена, прежде всего, стремлением к максимальной радикальности лечения и достижению лучших функциональных результатов.
Во-первых, вероятность обнаружения лимфогенных метастазов при инвазии опухоли в строму более 0,5 см достигает 15%, а при инвазии более 1 см - превышает 26%, что свидетельствует о необходимости удаления регионарных лимфатических узлов. При этом при неблагоприятных гистологических типах опухоли, таких как аденокарцинома, аденосквамозный и, особенно, низкодифференцированный рак, частота лимфогенного метастазирования выше, чем при плоскоклеточном раке.
Во-вторых, при этих методах лечения не возникает постлучевых стенозов влагалища, стриктур мочеточников и других серьезных лучевых осложнений.
В-третьих, необходимо помнить, что у женщин с большой ожидаемой продолжительностью жизни имеется доказанный высокий риск возникновения первично множественных радиоиндуцированных (т.е. вызванных предшествовавшей лучевой терапией) опухолей матки, влагалища и прямой кишки.
Учитывая изложенное, показания к операции Вертгейма при инвазивном раке шейки матки можно сформулировать следующим образом:
1. Инвазия в подлежащие ткани более 3 мм ;
2. Прогностически неблагоприятный гистологический тип опухоли (низкодифференцированный, железистый рак);
3. Сочетание с беременностью;
4. Сочетание с миомой матки, воспалительными процессами или опухолями в придатках;
5. Резистентность опухоли к облучению;
6. Признаки поражения регионарных лимфатических узлов, выявляемые при ультразвуковом или лимфографическом исследовании.
При большей распространенности опухоли основным методом лечения рака матки является сочетанное лучевое, которое может быть дополнено, при наличии технической возможности и отсутствии отдаленных метастазов, экстраперитонеальной лимфаденэктомией.
Лучевая терапия.
При отсутствии общих противопоказаний к облучению, лучевая терапия рака шейки матки является эффективным методом лечения при всех стадиях рака матки, но, преимущественно, используется при II и, особенно, при III стадиях заболевания. Противопоказаниями к лучевой терапии являются:
1. Воспалительные процессы (осумкованный пиосальпинкс, эндометрит, параметрит);
2. Отдаленные метастазы;
3. Прорастание смежных с шейкой матки полостных органов и костей таза;
4. Острый нефрит, пиелит;
5. Хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки;
6. Атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутриполостное облучение;
7. Опухоли яичников, миомы матки или беременность, сопутствующие раку шейки матки.
В последние годы крупнейшие мировые онкологические центры опубликовали большое количество работ, посвященных успешному применению лучевой терапии в комплексе с химиотерапевтическим лечением при местно-распространенном (IB- III стадии) рака шейки матки. В онкогинекологическом отделении НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова также имеется достаточный опыт лечения путем комбинации сочетанной лучевой терапии с химиотерапией на базе препаратов платины. В настоящее время эффективность подобного подхода можно считать доказанной и, рассматривать данный метод лечения как один из вариантов выбора.
Химиотерапия.
До настоящего времени вопрос об эффективности полихимиотерапии (ПХТ) при лечении больных раком матки остается в достаточной мере спорным.
Во-первых, злокачественные опухоли данной локализации считаются относительно мало чувствительными к химиотерапии, особенно такие неблагоприятные гистологические типы, как аденокарцинома и мелкоклеточный низкодифференцированный рак шейки матки.
Во-вторых, сведения об успехе химиотерапевтического лечения такого заболевания как плоскоклеточный рак шейки матки, составляющего 80% - 90% всех опухолей шейки матки, чередуются с сообщениями об отсутствии такового.
Однако, необходимость системного лечения больных распространенными стадиями рака матки, пациенток с рецидивами и метастазами, а также в случаях радиорезистентных опухолей не вызывает сомнений. В связи с этим, в ряде случаев, отказ от химиотерапевтического лечения, по сути, означает отказ от лечения основного заболевания.
Основываясь на опыте и многочисленных публикациях, эффективность схем на основе платины в лечении плоскоклеточного рака шейки матки можно считать доказанной. У больных аденокарциномой шейки матки, при применении подобных схем лечения, клинический эффект в виде стабилизации, частичного или полного регресса опухоли наблюдается примерно в 50% случаев.
При обширном местном распространении рака матки наиболее эффективным воздействием, рекомендуемым рядом исследователей в качестве самостоятельного комбинированного метода лечения является химиорадиотерапия - одновременное применение сочетанной лучевой терапии и лекарственного лечения химиопрепаратами. Использование значительно меньших доз дорогостоящих химиотерапевтических агентов и снижение за счет этого их токсического эффекта, при улучшении общего результата по сравнению со стандартным лучевым лечением и химиотерапией, позволяет относиться к данному методу как к перспективному и требующему дальнейшего развития.
Иммунотерапия.
Одним из новых перспективных направлений лекарственного лечения начальных форм рака матки является применение интерферона, а также его индукторов. В настоящий момент, несмотря на незавершенность большинства подобных исследований, можно утверждать, что мазевые аппликации или инъекции в шейку матки лейкоцитарного или рекомбинантного α-интерферона в дозах до 15 млн. ЕД за курс - способны привести к полному излечению преинвазивного или микроинвазивного рака, или регрессу опухоли.
В литературе приводятся данные об эффективности применения индукторов интерферона (неовир, циклоферон) при лечении дисплазий шейки матки и Cainsitu. Опубликованы материалы исследований, согласно которым системное введение 13-цис-ретиноевой кислоты в комбинации с местным применением α-интерферона в виде аппликаций позволяет достичь полной ремиссии у больных раком матки IB стадии.
Прогноз.
Показатели 5-летней выживаемости больных РШМ в онкогинекологической клинике НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, в зависимости от стадии:
- 0 стадия (хирургическое лечение) – 98,9%
- IAстадия (хирургическое лечение) - 97%;
- IBстадия (хирургическое и комбинированное) - 91%;
- IIAстадия (комбинированное лечение) - 75%;
- IIA-IIBстадии (лучевое лечение) - 70%;
- IIIстадия (лучевое лечение) - 44%.